Спинальная амиотрофия, как лечится спинальная мышечная атрофия?

Спинальная амиотрофия

2.03.2019 Лечение

Спинальная мышечная атрофия (СМА) является редким нервно-мышечным заболеванием, характеризующимся потерей нижних двигательных нейронов и прогрессирующим истощением мышц, часто приводящим к ранней смерти.

Классификация

Спинальные амиотрофии имеют широкий спектр тяжести, проявляясь как у младенцев, так и у взрослых людей. Наиболее часто используемая классификация выглядит следующим образом:

Тип Название Возраст обнаружения Характеристика
SMA1 Болезнь Верднига-Гоффмана 0-6 месяцев Тяжелая форма проявляется в первые месяцы жизни, как правило, с быстрым и неожиданным началом («синдром гибкого ребенка»). Быстрая гибель моторных нейронов вызывает снижение функции основных органов тела, особенно дыхательной системы, а дыхательная недостаточность, вызванная пневмонией, является наиболее частой причиной смерти. Если детей с диагнозом спинальная амиотрофия типа 1 не помещают на искусственную вентиляцию легких, они, как правило, не доживают до двухлетнего возраста, при этом смерть наступает в течение нескольких недель в наиболее тяжелых случаях (иногда это называют СМА типа 0). Известно, что при надлежащей респираторной поддержке больные с более легкой СМА типа I, на долю которых приходится около 10% случаев, доживают до подросткового или даже взрослого возраста.
SMA2 Болезнь Дубовица 6-18 месяцев Промежуточная форма поражает детей. К сожалению, ходить или стоять они не смогут, но сохранять положение сидя хотя бы некоторую часть жизни возможно. Наступление слабости обычно отмечается через 6–18 месяцев после рождения. Прогрессирование сильно различается, некоторые дети постепенно становятся слабее, в то время как другие благодаря тщательному уходу дольше не сталкиваются с проблемами. У этих детей может быть сколиоз, и его коррекция при помощи ортопедических устройств поможет дыханию. Мышцы тела ослаблены, что ведет к серьезным проблемам с дыханием. Ожидаемая продолжительность жизни снижается, но большинство людей, у которых спинальная амиотрофия 2 типа, доживают до зрелого возраста.
SMA3 Кугельберга-Веландера 12 месяцев и более Ювенильная спинальная амиотрофия обычно проявляется у детей старше года. Они могут ходить без поддержки в течение некоторого времени, хотя многие позже теряют эту способность. Вовлеченность дыхательный системы в заболевание минимальна, а ожидаемая продолжительность жизни нормальная или почти нормальная.
SMA4 Только у взрослых Взросла форма (иногда классифицируемая как СМА3 с поздним началом) обычно проявляется после третьего десятилетия жизни с постепенным ослаблением мышц – в основном поражает проксимальные мышцы конечностей. В связи с этим нередко больные вынуждены перемещаться на инвалидной коляске. Другие осложнения редки, и продолжительность жизни не изменяется.

Наиболее тяжелую форму спинальной атрофии типа I иногда называют СМА типа 0 (или тяжелая детская форма) и диагностируется у детей, которые родились настолько слабыми, что могут прожить всего несколько недель даже при интенсивной респираторной поддержке. СМА типа 0 не следует путать с СМАРД (спинальная мышечная атрофия с респираторным дистрессом), у которой могут быть очень похожие симптомы и течение, но генетическая причина отличается от спинально-мышечной атрофии.

Моторное развитие у людей, которые имеют спинальные амиотрофии, обычно оценивается с использованием проверенных функциональных шкал – CHOP INTEND (разработанная в Филадельфии), либо шкала измерения двигательной функции, либо один из нескольких вариантов шкалы Хаммерсмит.

Причины

Спинальная мышечная атрофия связана с генетической мутацией в гене SMN1.

Человеческая хромосома 5 содержит два почти идентичных гена в местоположении 5q13: теломерную копию SMN1 и центромерную копию SMN2. У здоровых людей ген SMN1 кодирует белок двигательных нейронов, который, как следует из его названия, играет решающую роль в выживании этих клеток.

У людей, пораженных СМА, ген SMN1 мутирует таким образом, что он не может правильно кодировать белок SMN – это связано с «вырезанием» некоторых кодирующих фрагментов, или из-за других точечных мутаций (часто приводящих к функциональному преобразованию SMN1 последовательность в SMN2). Однако почти все люди имеют по крайней мере одну функциональную копию гена SMN2 (большинство из которых имеют 2–4 из них), которая все еще кодирует небольшие количества белка SMN — около 10–20% от нормального уровня. Именно поэтому некоторые нейроны все равно выживают.

Однако в долгосрочной перспективе снижение доступности белка SMN приводит к постепенной гибели клеток двигательных нейронов в переднем роге спинного мозга и в головном мозге. Мышцы, которые зависят от этих моторных нейронов, имеют уменьшенную иннервацию (также называемую денервацией) и, следовательно, гораздо меньший контроль со стороны ЦНС.

Снижение передачи импульса через двигательные нейроны приводит к снижению сократительной активности денервированной мышцы. Следовательно, денервированные мышцы претерпевают прогрессирующую атрофию из-за отсутствия их вовлеченности в движение.

Мышцы нижних конечностей обычно поражаются первыми, за ними следуют мышцы верхних конечностей, позвоночника и шеи, а в более тяжелых случаях – легочные и жевательные мышцы.

Серьезность симптомов болезни в целом связана с тем, насколько хорошо остальные гены SMN2 могут компенсировать потерю функции SMN1. Это частично связано с количеством копий гена SMN2, присутствующих в хромосоме. В то время как здоровые люди несут две копии гена SMN2, у людей с СМА может от 1 до 4 копий гена, причем чем больше количество копий SMN2, тем менее выраженное заболевание. Таким образом, большинство детей со СМА типа I имеют одну или две копии SMN2; люди со СМА II и III обычно имеют как минимум три копии SMN2; и люди со СМА IV обычно имеют по крайней мере четыре копии. Однако корреляция между серьезностью симптомов и количеством копий SMN2 не является абсолютной, и, похоже, существуют другие факторы, влияющие на выраженность заболевания.

Спинальная мышечная атрофия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что дефектный ген находится на аутосоме (неполовая хромосома). Две копии дефектного гена (по одной от каждого родителя) необходимы для наследования расстройства: родители могут быть носителями и не иметь признаков болезни. Вследствие мутаций без очевидного наследования от родителей болезнь появляется только в 2-4% случаев.

Спинальная амиотрофия поражает людей всех этнических групп. Общая распространенность СМА всех типов находится в диапазоне 1 на 10 000 человек; частота гена составляет около 1: 100, поэтому примерно один из 50 человек является носителем.

Больные братья и сестры обычно имеют очень похожую форму болезни. Тем не менее, встречаются разные типы СМА среди братьев и сестер, что большая редкость.

Признаки и симптомы

Симптомы варьируются в зависимости от типа СМА, стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей. Признаки и симптомы, приведенные ниже, наиболее часто встречаются, если у больного спинальные амиотрофии типа 0 или 1:

  • Арефлексия, особенно в конечностях
  • Общая мышечная слабость, низкий тонус мышц, вялость;
  • Трудности с ходьбой, поддержкой положения стоя или сидя;
  • У маленьких детей: принятие положения лягушачьей лапки в положении сидя (бедра отведены, колени согнуты);
  • Потеря силы дыхательных мышц: слабый кашель, слабый крик (у младенцев), скопление секрета в легких или горле, дыхательная недостаточность;
  • Колоколообразное туловище (вызванное использованием только мышц живота для дыхания) при тяжелом типе СМА;
  • Фасцикуляции (подергивания) языка;
  • Трудности с сосанием и глотанием, жеванием.

Диагностирование

Наиболее тяжелые проявления спинальные амиотрофии возникают еще до рождения. Они заметны для матерей на поздних сроках беременности по уменьшенным или отсутствующим движениям плода. Симптомы являются критическими (включая респираторный дистресс и плохую трофику), которые обычно приводят к смерти в течение нескольких недель после рождения, в отличие от самой легкой взрослой формы, при которой мышечная слабость может проявляться спустя десятилетия и прогрессировать годами, в целом не сокращая продолжительность жизни.

Уже после рождения симптомами, которые указывают на необходимость генетического анализа, являются:

  • Прогрессирующая двусторонняя мышечная слабость с предшествующим бессимптомным периодом;
  • Уплощение стенки грудной клетки при вдохе и выпячивание живота;
  • Гипотония, связанная с отсутствием рефлексов.

В то время как вышеупомянутые симптомы лишь указывают на болезнь, диагноз СМА может быть подтвержден с абсолютной уверенностью только при помощи генетического тестирования. Исследование обычно проводится с использованием образца крови.

Предимплантационная генетическая диагностика применяется для скрининга пораженных СМА эмбрионов во время экстракорпорального оплодотворения.

Пренатальное тестирование на СМА возможно посредством отбора проб ворсин хориона, бесклеточного анализа ДНК плода и других методов. Такое исследование проводится в случае, если врач подозревает у плода данную патологию и желает подтвердить диагноз. Если он подтверждается, это может быть показанием к прерыванию беременности.

Тем, кто рискует быть носителями дефективного гена, желательно сделать анализ в период планирования семьи, так как такие люди, не являясь больными, рискуют иметь больных детей. Указанием на такую необходимость являются в первую очередь случаи СМА у ближайших родственников.

Экспериментальным методом исследования является скрининг у новорожденных, который, по мнению врачей, должен на ранних этапах подтверждать наличие болезни у ребенка. Это дает определенную фору врачам для того, чтобы начать возможную терапию. Убедительных доказательств эффективности такого скрининга до сих пор нету.

Уход и лечение

Клиническое ведение больного с СМА варьируется в зависимости от тяжести и типа. Лечение отдельных пациентов с одним и тем же типом болезни может варьироваться. При наиболее тяжелых формах (типы 0/1) люди имеют наибольшую мышечную слабость, требующую немедленного вмешательства. При легких формах, которые проявляются во взрослом возрасте, больные могут продолжительное время не обращаться за помощью.

Респираторный уход

Поражение респираторной системы является наиболее частой причиной смерти больных с первым и вторым типом заболевания. Спинальная амиотрофия типа 3 может давать схожую симптоматику, но очень редко. Осложнения возникают из-за того, что прекращается иннервация межреберных мышц, являющихся важными участниками процесса дыхания. Диафрагма поражается меньше.

После ослабления нервной регуляции мышцы никогда полностью не восстанавливают функциональную способность, чтобы участвовать в акте дыхания, как прежде. Таким образом, дыхание представляет трудности, возникает риск нехватки кислорода, поверхностного дыхания и недостаточного очищения дыхательных путей. Эти проблемы чаще всего возникают во время сна, когда мышцы наиболее расслаблены. Слабость глотательной мускулатуры, совмещенная с невозможностью полноценно кашлять приводит к аспирации мелких частичек, а затем пневмонии.

Чтобы помочь в дыхании, часто используется неинвазивная вентиляция, трахеостомия может иногда выполняться в более тяжелых случаях; оба метода вентиляции продлевают выживаемость в равной степени.

Удаление мокроты из дыхательных путей производится вручную (с помощью специального оборудования), назначается физиотерапия.

Питание

Чем тяжелее течение болезни, тем больше вероятность возникновения проблем со здоровьем, связанных с питанием. Они включают трудности с кормлением, жеванием и глотанием, невозможностью закрытия рта. Люди с такими трудностями могут подвергаться повышенному риску переедания или недоедания.

Другие трудности, особенно у больных с тяжелыми формами заболевания включают желудочную непроходимость, желудочный рефлюкс, запоры, рвоту и вздутие живота. В связи с этим может возникнуть необходимость иметь трубку для кормления или гастростому.

Кроме того, метаболические нарушения, возникающие в результате спинальной мышечной атрофии, ухудшают β-окисление жирных кислот в мышцах и могут привести к органической ацидемии и последующему разрушению мышц, особенно при голодании.

Врачи рекомендуют больным, у которых спинальные амиотрофии, с прогрессирующей симптоматикой употреблять продукты с невысоким содержанием жиров, предпочесть более жидкую консистенцию продуктов (это помогает избежать аспирации) и употреблять пищу часто небольшими порциями.

Ортопедическая помощь

Проблемы со скелетом, связанные со слабыми мышцами при СМА, включают в себя «тугость» суставов с ограниченным диапазоном движений, вывихи бедра, деформацию позвоночника, остеопению, повышенный риск переломов и боли. Слабость мышц, которые обычно стабилизируют суставы в позвоночнике, приводит к развитию кифоза и (или) сколиоза, контрактуры сустава. Большое значение в развитии осложнений имеет осанка, а также положение на кровати или в инвалидной коляске. Люди с СМА также могут извлечь большую пользу из различных форм физиотерапии, трудотерапии, ЛФК с тренером.

Поддержка мобильности

Ортопедические устройства могут использоваться для поддержки тела и для облегчения ходьбы. Например, ортопедические аппараты, такие как AFO (ортезы голеностопного сустава), используются для стабилизации стопы и для облегчения походки, TLSO (грудной пояснично-крестцовый ортез) используется для стабилизации туловища.

Медикаментозное лечение

Nusinersen (Spinraza) – единственный одобренный препараты для лечения мышечной атрофии позвоночника. Он вводится непосредственно в центральную нервную систему с помощью интратекальной инъекции. Препарат был одобрен Европейской комиссией в централизованном порядке в июне 2017 года.

Nusinersen модулирует альтернативный сплайсинг гена SMN2, функционально превращая его в ген SMN1, тем самым повышая уровень белка SMN в ЦНС. Препарат распространяется по ЦНС и периферическим тканям. Основной путь выведения, вероятно, заключается в выделении с мочой нусинерсена и его метаболитов.

Прогноз

Отсутствие фармакологического лечения спинальной мышечной атрофии с течением времени ведет к стремительному ухудшению состояния больных. Выживаемость увеличилась у пациентов с тяжелой СМА с активной поддерживающей респираторной и пищевой поддержкой.

Большинство детей с диагнозом СМА типа 0 не достигают возраста 4 лет, при чем причиной смерти выступает дыхательная недостаточность. Долгосрочная выживаемость при СМА I типа недостаточно доказана, тем не менее, последние достижения в сфере респираторной поддержки позволили продлить жизнь таким больным.

При СМА II типа болезнь прогрессирует медленнее, но ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у здорового населения. Смертность до 20 лет нередка, хотя больные со СМА второго типа становятся родителями, обзаводятся внуками.

СМА типа III позволяет иметь нормальную продолжительность жизни при соблюдении стандартов медицинской помощи. Тип IV, возникающий у взрослых, означает только снижение подвижности и не влияет на продолжительность жизни.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (2 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Задайте Свой Вопрос Специалисту
Зубец Александр Павлович
Специализируется на лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, оказывает помощь в восстановлении после перенесенных операций и инсультов. Занимается лечением травм и их последствий.
Задать свой вопрос
Логотип сайта Нет боли в Суставах

Комментирование закрыто

Adblock
detector